Mammography and risk perception
Oct. 19th, 2014 11:55 am![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
kodak2004Очередная сильная статья по сложному вопросу в NEJM.
Впрочем, наверное, чтобы нормально въехать в тему, почти обязательно надо быть врачом, причем немного гиком по части биостатистики. Так и будем вечно непонятыми.
Впрочем, наверное, чтобы нормально въехать в тему, почти обязательно надо быть врачом, причем немного гиком по части биостатистики. Так и будем вечно непонятыми.
![[identity profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/openid.png){kind=small}
no subject
Date: 2014-10-19 04:36 pm (UTC)Почти во всех профессиях (да и в жизни вообще) есть необходимость принимать решения с учётом самых разных trade-offs.
no subject
Date: 2014-10-20 01:15 am (UTC)Статью вы, видимо, не осилили.
no subject
Date: 2014-10-20 01:31 am (UTC)Тем более что ничего принципиально нового она к моим знаниям не добавила, хотя и добавила интересных примеров и подтвердила мои собственные наблюдения.
А вот ваш комментарий я не осилил.
Какой исходный вопрос вы имеете ввиду и какой "более лёгкий"?
Такое ощущение, что вы намекаете, что только только врачи обладают способностью принимать решения рационально. Или что только врачам приходится иметь дело с нерациональными клиентами.
no subject
Date: 2014-10-20 01:47 am (UTC)Перечитайте статью внимательно и подумайте.
>> Такое ощущение, что вы намекаете, что только только врачи обладают способностью принимать решения рационально. Или что только врачам приходится иметь дело с нерациональными клиентами.
Оба ощущения неправильны.
no subject
Date: 2014-10-19 08:57 pm (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 01:05 am (UTC)Статья крайне интересная, грамотная и доступная для немедиков. Просто нужно себя заставить не торопясь попытаться вникнуть в аргументы против повального скрининга. Лично для меня они очень убедительны, своей матери я маммографию не советую, как и скрининг на рак простаты отцу. От последнего в штатах успешно отходят, а вот маммография стала большим камнем преткновения для рационального выбора.
Здесь больше статистики, но тоже полезно для ума: https://kodak2004.livejournal.com/6615.html
no subject
Date: 2014-10-20 01:17 am (UTC)И в чем причина - радиация? False positives?
no subject
Date: 2014-10-20 01:38 am (UTC)Учитывая реалии Украины, матери я не советую проходить скрининг вообще. Ответ на второй вопрос - да. А вот ты можешь чисто рационально объяснить, чем находка нащупыванием априори хуже, чем в ходе скрининга маммографией?
Причина в основном false positives и overdiagnosis/overtreatment, а также предельно низкая польза от маммографии в плане выживания даже в развитых странах, не говоря уже об Украине - по второй ссылке наглядно показана разница между суровой реальностью и ложными представлениями женщин об этой пользе.
P.S. А ты уже обсуждала в жж этот вопрос? Я хотел бы почитать, чтобы понять твои представления и позицию.
no subject
Date: 2014-10-20 02:06 am (UTC)Рационально находка нащупыванием, видимо, хуже в том, что в более поздней стадии находится. Ведь рак, который научились диагностировать профилактически, резко улучшил статистику выживаемости, типа colon cancer. Но я знаю, что с раком груди все сложнее.
Я не помню сейчас, где и когда обсуждала. У меня ситуация особая - сильная семейная история. Я много лет пытаюсь избегать маммографии так часто, как меня врачи ее заставляют делать, но получается плохо. Торгуюсь в основном за счет МRI - делаю его и маммо через раз. Наблюдаюсь я, если что, у директора NYU Breast Cancer Center. И она, как и остальные "светила" в этой области очень жестко настроены на маммограмму. Отговорить их сложно. Поэтому разговоры про эмоциональные решения пациентов меня удивляют: это не у пациентов эмоциональное отношение, это их врачи на это раскручивают. Насколько оправданно - понять сложно. Я бы рада была прекратить маммо делать так часто (хотя не согласна, что нащупать лучше), мне врачи не дают.
Например, как только рекомендации по pap smear изменились, гинеколог тут же перенес визит на через три года (до этого раз в год требовал). Т.е. там связь была четкая. А про маммограмму я эти статьи уже давно читаю, но рекомендации врачей не меняются.
no subject
Date: 2014-10-20 02:39 am (UTC)Скорее всего, то же самое. У нас нет данных о том, что маммография снижает общую смертность, а уменьшение смертности специфически от рака груди в размере 1 на 1000 обследуемых на фоне рисков false positive и лечения раков, которые и так бы не убили (overtreatment) для меня склоняют чаши весов risk assessment в сторону "не делать".
>> Рационально находка нащупыванием, видимо, хуже в том, что в более поздней стадии находится.
У нас пока слишком мало данных, чтобы сказать, что хуже априори. При обнаружении нащупыванием значительно снижается риск обнаружить и пролечить клинически незначимый рак - это хорошая часть и очень важная. Перевешивает ли она риски более поздних стадий - неизвестно.
>> Я много лет пытаюсь избегать маммографии так часто, как меня врачи ее заставляют делать, но получается плохо.
О, то есть ты думаешь в моем направлении :) Видимо, ты одна из тех единиц, которые таки способны подходить к этому вопросу рационально, не будучи медиком.
Если честно, я ожидал противоположную позицию и очень рад ошибиться :)
>> Поэтому разговоры про эмоциональные решения пациентов меня удивляют: это не у пациентов эмоциональное отношение, это их врачи на это раскручивают.
Опять же, ты редкое исключение, поэтому по себе не суди. Чуть менее ста процентов женщин решают на эмоциях, они просто не понимают риски маммографии либо их игнорируют в пользу эмоционально "правильного" выбора.
То, что "светилы" в области в большинстве своем аномально сильно агитируют "за" - тоже проблема, конечно. Так же, как и урологи в плане скрининга на рак простаты. У медиков вообще проблема с пониманием биостатистики, им глаза застят единичные яркие примеры своей практики, поэтому полезно слушать ребят, которые в нагрузку проходили обучение в области биостатистики/клинической эпидемиологии.
Для меня лично это хобби, интересно было в этом разбираться, а вот для коллег-резидентов это в основном филькина грамота.
My personal favorites - вот эти ребята: http://www.amazon.com/Overdiagnosed-Making-People-Pursuit-Health/dp/0807021997 , слежу за их публикациями в медицинской литературе. Книгу могу скинуть, если хочешь прочесть.
>> Например, как только рекомендации по pap smear изменились, гинеколог тут же перенес визит на через три года (до этого раз в год требовал).
Вот это молодец :) Меня до сих пор бесит, когда пациенты рассказывают, что их гинеколог по старинке гоняет каждый год.
no subject
Date: 2014-10-20 03:07 am (UTC)Как пациенты могут противостоять, если врач вынуждает? Однако, опять же, пример других врачей (зубных, гинекологов) заставляет меня осторожно относиться к этой теме: видимо, специалисты по груди не убеждены твоими статьями. Это не значит, что они правы, но это значит, что вопрос сложный.
И на всякий случай: я не согласна, что маммо вообще не надо делать. У меня много примеров, когда рак нашли именно так (я в курсе про незначимый рак, но тем не менее). И много примеров, когда нащупали сами, - примеры печальные. Я не вижу особой проблемы делать маммо раз в три года, например. Ну и MRI в этом смысле крутая штука, но дорогая и замороченная.
no subject
Date: 2014-10-20 03:59 am (UTC)Специалисты по груди, которые не продвинуты в биостатистике - да. Они обычно легко скатываются в казуистику "а вот у меня был случай" и плохо работают со статистическими данными.
Вот хирург-онколог со специализацией по раку груди: http://en.wikipedia.org/wiki/David_Gorski , я вырос на его блоге и коллективном блоге Science-Based Medicine.
Рекомендую его наглядный спор со светилом радиологии из Гарварда: http://www.sciencebasedmedicine.org/dr-gorski-is-taken-to-task-by-eminent-radiologist-over-mammography . Ебаный стыд просто, иначе не скажешь. Уровень аргументации радиолога ужасает.
Почитай его статьи по скрининговой маммографии в SBM и личной днявке http://scienceblogs.com/insolence
>> И на всякий случай: я не согласна, что маммо вообще не надо делать.
Это уже мое личное мнение, основанное на моих личных жизненных ценностях. Его рекомендовать другим не могу.
Но вот мне интересно, как ты относишься к тому, что "У нас нет данных о том, что маммография снижает общую смертность, а уменьшение смертности специфически от рака груди в размере 1 на 1000 обследуемых"? Для тебя это worth fighting for?
>> я в курсе про незначимый рак, но тем не менее
Вот это интересная фраза :) Похоже на "да, я знаю риски, но их игнорирую". Те же самые эмоции, не?
>> Ну и MRI в этом смысле крутая штука, но дорогая и замороченная.
Почему ты так считаешь? Ты же понимаешь, что чем чувствительнее технология, тем выше вероятность обнаружения клинически незначимых раков?
Снимки красивее, оно конечно да, но рационально - в чем крутость?
no subject
Date: 2014-10-20 04:23 am (UTC)Вот это интересная фраза :) Похоже на "да, я знаю риски, но их игнорирую". Те же самые эмоции, не?"
Нет, конечно. Мы же не знаем, какой из них был на самом деле незначимым. Я понимаю, что он _мог быть_ незначимым. Ты сам говоришь, что нет четкой статистики.
""У нас нет данных о том, что маммография снижает общую смертность, а уменьшение смертности специфически от рака груди в размере 1 на 1000 обследуемых"? Для тебя это worth fighting for?"
Вот это я не совсем понимаю. Это общепризнанные данные? Если да, то опять же - почему продвинутые врачи их игнорируют (но не игнорируют другие общепризнанные данные)?
Еще я не понимаю данные о том, что lampectomy и mastectomy имеют одинаковые прогнозы. Как такое может быть? Ведь при mastectomy шансы возврата или нового рака стремятся к нулю, нет? При lampectomy это очевидно не так.
Наглядный пример: у подруги нашли рак. Поскольку он был не первый, предложили выбор - lampectomy, mastectomy или double mastectomy (при первом раке такое не предлагали). Она выбрала double - и во второй груди нашли мелкий рак тоже (на маммографии его видно не было). Разве не очевидно, что ее прогноз после такого выбора лучше, чем если бы она ждала, пока в другой груди рак тоже вырастет? Опять же, я понимаю про шанс того, что рак мог быть незначительным, но пока нет способа это предсказать - разве безопаснее проверять временем?
"Ты же понимаешь, что чем чувствительнее технология, тем выше вероятность обнаружения клинически незначимых раков?
Снимки красивее, оно конечно да, но рационально - в чем крутость?"
Например, для женщин с сильной мастопатией маммография очень малопоказательна, а МРТ все равно все "видит". Кроме того, кроме чувствительности важный параметр - специфичность. Все случаи, когда у меня видели что-то на маммограмме, они не знали, что это. А на МРТ всегда говорили, что скорее всего это ничего страшного. То есть я с помощью МРТ избежала несколько биопсий (хотя не всех), которые хотели делать после маммограммы.
no subject
Date: 2014-10-20 04:56 am (UTC)А, другое дело. Многие просто не понимают, что около трети-четверти всех breast cancer survivors на самом деле были пролечены за зря и жили бы точно так же, даже не зная, у них в груди рак.
>> Это общепризнанные данные? Если да, то опять же - почему продвинутые врачи их игнорируют (но не игнорируют другие общепризнанные данные)?
Да, это вполне мейнстримные данные. А ты пробовала своих продвинутых врачей спросить о том, какая статистически польза от того, что ты проходишь скрининг? :)
>> Еще я не понимаю данные о том, что lampectomy и mastectomy имеют одинаковые прогнозы.
Lumpectomy - по сути попытка уменьшить объем операции без ухудшения выживаемости. Вероятность рецидива немного выше, да. Но это же разные клинические точки - рецидив и выживаемость.
>> Разве не очевидно, что ее прогноз после такого выбора лучше, чем если бы она ждала, пока в другой груди рак тоже вырастет?
Не очевидно. Такой рак мог вообще саморазрешиться: http://www.sciencebasedmedicine.org/do-22-of-mammography-detected-breast-cancers-spontaneously-regress
>> Опять же, я понимаю про шанс того, что рак мог быть незначительным, но пока нет способа это предсказать - разве безопаснее проверять временем?
Возможно, безопаснее, возможно нет. Данных по таким ситуациям на порядок меньше, чем просто по скринингу здоровых женщин. Я не в курсе, если честно.
http://www.sciencebasedmedicine.org/the-early-detection-of-cancer-and-improved-survival-more-complicated-than-most-people-think
>> Кроме того, кроме чувствительности важный параметр - специфичность. Все случаи, когда у меня видели что-то на маммограмме, они не знали, что это. А на МРТ всегда говорили, что скорее всего это ничего страшного. То есть я с помощью МРТ избежала несколько биопсий (хотя не всех), которые хотели делать после маммограммы.
Вот здесь ты, видимо, не улавливаешь разницу между false positive и overdiagnosis/overtreatment.
MRI немного лучше в плане меньше false positive - более понятно, когда видно что-то не являющееся раком. Меньше биопсий, да.
Ситуация с overdiagnosis другая - ты видишь на MRI рак, который еще не видно на маммо. Но если с маммо мы имеем треть-четверть клинически незначимых раков, то на MRI эта часть будет еще больше.
В этом и есть проблема все более увеличивающейся чувствительности. Находим больше, вырезаем больше - а меняется ли выживаемость и прогноз? С MRI это совсем не очевидно, поэтому он и не рекомендуется рутинно для скрининга:
New technologies, such as digital mammography and MRI, have become widely used in the United States without definitive studies of their effect on screening. Consumer expectations that new technology is better than old may obscure potential adverse effects, such as higher false-positive results and expense. No screening trials incorporating newer technology have been published, and estimates of benefits and harms in this report are based predominantly on studies of film mammography.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/SupportingDoc/breast-cancer-screening/final-evidence-summary9
http://www.sciencebasedmedicine.org/early-detection-of-cancer-part-2-breast-cancer-and-mri
http://www.sciencebasedmedicine.org/a-skeptical-look-at-screening-tests
no subject
Date: 2014-10-20 04:27 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:18 am (UTC)Плюс-минус лапоть, конечно. Но порядок цифр примерно такой.
no subject
Date: 2014-10-20 05:28 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:38 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:39 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:55 am (UTC)Если бы ты была в группе обычного риска, я бы еще рискнул посоветовать на все забить и жить спокойно. А с высоким риском все на порядок сложнее.
Всего два совета: не переусердствовать с МРТ и делать скрининг реже, чем советуют светилы (но ты к этому и так сама пришла, по всей видимости).
no subject
Date: 2014-10-20 05:56 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 06:07 am (UTC)27, 30, 35 - уже не суть важно. Важно, что дальше с этим делать.
no subject
Date: 2014-10-20 02:29 am (UTC)Paul Graham - довольно известный предприниматель и весьма рациональный человек.
Однако, в вопросе [диагностики] рака, эмоциональность его буквально переполняет.
Всё интервью - тоже очень интересно, но оно на совсем другую тему, а вот этот ~30-секундный фрагмент (начиная с 19:08) может быть интересно посмотреть (потому что словами эмоции плохо передаются):
---
http://www.bloomberg.com/video/paul-graham-and-jessica-livingston-studio-1-0-10-09-J5e3sjvtRrys6nd286HWUA.html
Remind your parents to be screened for colon cancer.
...
Colon cancer, man, it's just ... if they catch it early it's so preventable. You got to make them go get screened.
---