Mammography and risk perception
Oct. 19th, 2014 11:55 am![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
kodak2004Очередная сильная статья по сложному вопросу в NEJM.
Впрочем, наверное, чтобы нормально въехать в тему, почти обязательно надо быть врачом, причем немного гиком по части биостатистики. Так и будем вечно непонятыми.
Впрочем, наверное, чтобы нормально въехать в тему, почти обязательно надо быть врачом, причем немного гиком по части биостатистики. Так и будем вечно непонятыми.
![[identity profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/openid.png){kind=small}
no subject
Date: 2014-10-20 03:07 am (UTC)Как пациенты могут противостоять, если врач вынуждает? Однако, опять же, пример других врачей (зубных, гинекологов) заставляет меня осторожно относиться к этой теме: видимо, специалисты по груди не убеждены твоими статьями. Это не значит, что они правы, но это значит, что вопрос сложный.
И на всякий случай: я не согласна, что маммо вообще не надо делать. У меня много примеров, когда рак нашли именно так (я в курсе про незначимый рак, но тем не менее). И много примеров, когда нащупали сами, - примеры печальные. Я не вижу особой проблемы делать маммо раз в три года, например. Ну и MRI в этом смысле крутая штука, но дорогая и замороченная.
no subject
Date: 2014-10-20 03:59 am (UTC)Специалисты по груди, которые не продвинуты в биостатистике - да. Они обычно легко скатываются в казуистику "а вот у меня был случай" и плохо работают со статистическими данными.
Вот хирург-онколог со специализацией по раку груди: http://en.wikipedia.org/wiki/David_Gorski , я вырос на его блоге и коллективном блоге Science-Based Medicine.
Рекомендую его наглядный спор со светилом радиологии из Гарварда: http://www.sciencebasedmedicine.org/dr-gorski-is-taken-to-task-by-eminent-radiologist-over-mammography . Ебаный стыд просто, иначе не скажешь. Уровень аргументации радиолога ужасает.
Почитай его статьи по скрининговой маммографии в SBM и личной днявке http://scienceblogs.com/insolence
>> И на всякий случай: я не согласна, что маммо вообще не надо делать.
Это уже мое личное мнение, основанное на моих личных жизненных ценностях. Его рекомендовать другим не могу.
Но вот мне интересно, как ты относишься к тому, что "У нас нет данных о том, что маммография снижает общую смертность, а уменьшение смертности специфически от рака груди в размере 1 на 1000 обследуемых"? Для тебя это worth fighting for?
>> я в курсе про незначимый рак, но тем не менее
Вот это интересная фраза :) Похоже на "да, я знаю риски, но их игнорирую". Те же самые эмоции, не?
>> Ну и MRI в этом смысле крутая штука, но дорогая и замороченная.
Почему ты так считаешь? Ты же понимаешь, что чем чувствительнее технология, тем выше вероятность обнаружения клинически незначимых раков?
Снимки красивее, оно конечно да, но рационально - в чем крутость?
no subject
Date: 2014-10-20 04:23 am (UTC)Вот это интересная фраза :) Похоже на "да, я знаю риски, но их игнорирую". Те же самые эмоции, не?"
Нет, конечно. Мы же не знаем, какой из них был на самом деле незначимым. Я понимаю, что он _мог быть_ незначимым. Ты сам говоришь, что нет четкой статистики.
""У нас нет данных о том, что маммография снижает общую смертность, а уменьшение смертности специфически от рака груди в размере 1 на 1000 обследуемых"? Для тебя это worth fighting for?"
Вот это я не совсем понимаю. Это общепризнанные данные? Если да, то опять же - почему продвинутые врачи их игнорируют (но не игнорируют другие общепризнанные данные)?
Еще я не понимаю данные о том, что lampectomy и mastectomy имеют одинаковые прогнозы. Как такое может быть? Ведь при mastectomy шансы возврата или нового рака стремятся к нулю, нет? При lampectomy это очевидно не так.
Наглядный пример: у подруги нашли рак. Поскольку он был не первый, предложили выбор - lampectomy, mastectomy или double mastectomy (при первом раке такое не предлагали). Она выбрала double - и во второй груди нашли мелкий рак тоже (на маммографии его видно не было). Разве не очевидно, что ее прогноз после такого выбора лучше, чем если бы она ждала, пока в другой груди рак тоже вырастет? Опять же, я понимаю про шанс того, что рак мог быть незначительным, но пока нет способа это предсказать - разве безопаснее проверять временем?
"Ты же понимаешь, что чем чувствительнее технология, тем выше вероятность обнаружения клинически незначимых раков?
Снимки красивее, оно конечно да, но рационально - в чем крутость?"
Например, для женщин с сильной мастопатией маммография очень малопоказательна, а МРТ все равно все "видит". Кроме того, кроме чувствительности важный параметр - специфичность. Все случаи, когда у меня видели что-то на маммограмме, они не знали, что это. А на МРТ всегда говорили, что скорее всего это ничего страшного. То есть я с помощью МРТ избежала несколько биопсий (хотя не всех), которые хотели делать после маммограммы.
no subject
Date: 2014-10-20 04:56 am (UTC)А, другое дело. Многие просто не понимают, что около трети-четверти всех breast cancer survivors на самом деле были пролечены за зря и жили бы точно так же, даже не зная, у них в груди рак.
>> Это общепризнанные данные? Если да, то опять же - почему продвинутые врачи их игнорируют (но не игнорируют другие общепризнанные данные)?
Да, это вполне мейнстримные данные. А ты пробовала своих продвинутых врачей спросить о том, какая статистически польза от того, что ты проходишь скрининг? :)
>> Еще я не понимаю данные о том, что lampectomy и mastectomy имеют одинаковые прогнозы.
Lumpectomy - по сути попытка уменьшить объем операции без ухудшения выживаемости. Вероятность рецидива немного выше, да. Но это же разные клинические точки - рецидив и выживаемость.
>> Разве не очевидно, что ее прогноз после такого выбора лучше, чем если бы она ждала, пока в другой груди рак тоже вырастет?
Не очевидно. Такой рак мог вообще саморазрешиться: http://www.sciencebasedmedicine.org/do-22-of-mammography-detected-breast-cancers-spontaneously-regress
>> Опять же, я понимаю про шанс того, что рак мог быть незначительным, но пока нет способа это предсказать - разве безопаснее проверять временем?
Возможно, безопаснее, возможно нет. Данных по таким ситуациям на порядок меньше, чем просто по скринингу здоровых женщин. Я не в курсе, если честно.
http://www.sciencebasedmedicine.org/the-early-detection-of-cancer-and-improved-survival-more-complicated-than-most-people-think
>> Кроме того, кроме чувствительности важный параметр - специфичность. Все случаи, когда у меня видели что-то на маммограмме, они не знали, что это. А на МРТ всегда говорили, что скорее всего это ничего страшного. То есть я с помощью МРТ избежала несколько биопсий (хотя не всех), которые хотели делать после маммограммы.
Вот здесь ты, видимо, не улавливаешь разницу между false positive и overdiagnosis/overtreatment.
MRI немного лучше в плане меньше false positive - более понятно, когда видно что-то не являющееся раком. Меньше биопсий, да.
Ситуация с overdiagnosis другая - ты видишь на MRI рак, который еще не видно на маммо. Но если с маммо мы имеем треть-четверть клинически незначимых раков, то на MRI эта часть будет еще больше.
В этом и есть проблема все более увеличивающейся чувствительности. Находим больше, вырезаем больше - а меняется ли выживаемость и прогноз? С MRI это совсем не очевидно, поэтому он и не рекомендуется рутинно для скрининга:
New technologies, such as digital mammography and MRI, have become widely used in the United States without definitive studies of their effect on screening. Consumer expectations that new technology is better than old may obscure potential adverse effects, such as higher false-positive results and expense. No screening trials incorporating newer technology have been published, and estimates of benefits and harms in this report are based predominantly on studies of film mammography.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/SupportingDoc/breast-cancer-screening/final-evidence-summary9
http://www.sciencebasedmedicine.org/early-detection-of-cancer-part-2-breast-cancer-and-mri
http://www.sciencebasedmedicine.org/a-skeptical-look-at-screening-tests
no subject
Date: 2014-10-20 04:27 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:18 am (UTC)Плюс-минус лапоть, конечно. Но порядок цифр примерно такой.
no subject
Date: 2014-10-20 05:28 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:38 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:39 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 05:55 am (UTC)Если бы ты была в группе обычного риска, я бы еще рискнул посоветовать на все забить и жить спокойно. А с высоким риском все на порядок сложнее.
Всего два совета: не переусердствовать с МРТ и делать скрининг реже, чем советуют светилы (но ты к этому и так сама пришла, по всей видимости).
no subject
Date: 2014-10-20 05:56 am (UTC)no subject
Date: 2014-10-20 06:07 am (UTC)27, 30, 35 - уже не суть важно. Важно, что дальше с этим делать.